Vaše jméno je hodně spojováno s odporem vůči eutanazii. Dokázala byste vystopovat, kde a jak jste takový postoj získala?
Dříve, než jsem se začala zabývat lékařskou etikou, jsem dlouhá léta pracovala na interně a později v oblasti imunoterapie nádorů. Mám tedy za sebou bohatou klinickou praxi a stovky nemocných jsem viděla i umírat. Tolik, abych osvětlila své zázemí. V roce 1994 jsem se účastnila konference o eutanazii, kde Holanďané obhajovali svůj přístup k zabíjení nemocných. Po zhlédnutí konference se ze mne stal bojovník proti eutanazii. Nepředstavovala jsem si, že je to tak zlé.
Co se vám na holandském přístupu tak nelíbilo?
Holandští lékaři již tehdy bezostyšně předváděli v krásných tabulkách, kdo a jak může žádat o eutanazii. Nemocní nemuseli trpět ani vážnými obtížemi tělesnými – hlavními důvody žádostí byly pocity opuštěnosti, ztráty důstojnosti nebo smyslu života, strach z umírání nebo představa, že jsou zátěží pro své okolí. Nedokázala jsem pochopit, že lékaři zabíjejí své nemocné – navíc i z těchto důvodů. V jiných tabulkách předváděli, že tito lidé mohli žít týdny a měsíce, nebýt eutanazie. Rozhodně se tedy nejednalo o lidi umírající.
O eutanazii se často mluví v médiích, ale nikdo vlastně přesně nepojmenovává, co to je. Jak je eutanazie definována?
Společenské nepochopení eutanazie je skutečně problém. Když se dělají různé ankety, týkající se uzákonění eutanazie, tak lidé odpovídají „no to víte, že chci eutanazii, než abych byl v bezvědomí na nějakých hadičkách“. Jenže v zemích, kde je legalizována, dnes již i v Belgii a v Lucembursku, je eutanazie definována takto: úmyslné ukončení života člověka lékařem na vlastní žádost nemocného. A nemocný musí být kompetentní, vždyť údajně vše je podnikáno kvůli respektu k jeho autonomii. Tuto autonomii však lze v naprosté většině případů zpochybnit, ne-li úplně zamítnout. Je-li člověk v nějaké odlidštěné nemocnici, kde trpí spoustou potíží, je pod vlivem léků a depresí, cítí se opuštěný a má strach, tak autonomní skutečně není. Samozřejmost, že je to lékař, který je popravčím svého nemocného v jeho beznaději, je děsivá.
Takže všude, kde eutanazii provádějí, vlastně porušují svá pravidla, protože autonomie pacienta není nikdy zajištěná?
V řadě holandských, a dnes už i belgických publikací je dokonce uváděna skupina zabitých nemocných, kteří explicitně o eutanazii ani nežádali – byli nekompetentní. Tyto případy však je třeba hlásit jiným způsobem – není-li žádost, pak to přece není eutanazie. Nelze v tomto kontextu nepřipomenout akci eutanazie z dob nacismu. Vzhledem k rozmáhajícímu se utilitaristickému myšlení by se i dnes mohlo stát, že pod zástěrkou milosrdenství budeme třídit lidi na ty, kteří mají právo na život, a na ty, kteří jej nemají.
Lékař nemusí používat všech mimořádných prostředků k tomu, aby jenom protahoval bolestné umírání člověka bez naděje na výraznější úspěch, a nemocný má plné právo odmítnout léčbu, kterou on sám již považuje za zbytečnou a nadměrně zatěžující. Jen on, pacient, je přece zdrojem našeho práva jej léčit. Vždy je však třeba pokračovat v běžné léčbě a péči, která zahrnuje například podávání tekutin. V řadě zemí je již dlouhou řadu let zakotvena i povinnost respektovat tzv. living will – rozhodování se předem, co by si člověk přál, anebo jaké léčebné postupy by odmítl, bude-li například v nevratném stavu bezvědomí bez naděje na zlepšení. I v České republice se o tomto začíná jednat. Mluví se o tzv. posledním pořízení.
Kde je ale hranice, co už je složité léčení a protahování života a co je na druhé straně léčba s šancí na úspěch?
Tato problematika je velmi složitá a nelze ji v krátkosti probrat. Jisté však je, že je třeba být předně dobrým odborníkem. Bez toho se etika může stát velmi snadno etickou parodií. A dále je třeba respektovat, že nemocný má jiné představy o hodnotách svého života, než je máme my. V každém případě takzvané nechání zemřít je diametrálně odlišné od zabití člověka. Jde o přijetí vítězství smrti v naší bezmoci, všichni jsme přece smrtelníky. Nemocného zahubí choroba a nikoliv ruka lékaře.
Kde vidíte jádro problému, že společnost tak snadno přijímá úvahy o zkracování života umírajících či těžce nemocných?
Dnešní společnost nedokáže akceptovat stav umírání a fakt, že všichni jednou budeme umírat. Lékaři nepovažují smrt pacienta, jemuž již nelze pomoci, za něco přirozeného, ale naopak za svoje selhání nebo za selhání dosavadních možností medicíny. Navíc se bojí, aby nebyli stíháni za to, že s něčím přestali dříve, než měli. Je to pro dnešní dobu příznačně absurdní, že na jedné straně chceme až nesmyslně udržovat život za každou cenu a na druhé straně chceme lidi zabíjet. V Holandsku původně prosazovali eutanazii právě jako reakci na tento lékařský vitalismus. Druhým , a mnohem horším, aspektem však je, že lidé považují za nejvyšší hodnotu v životě mládí, krásu, úspěch a výkon a pletou si důstojnost člověka s jeho užitečností. Takže potom, je-li někdo vážně nemocen, nebo dokonce umírá, přestává mít jeho život v očích světa smysl.
Jak se díváte na potraty na základě genetických prognóz? Tedy že matka zjistí, že by se jí narodilo dítě třeba s Downovým syndromem, a jde na potrat.
Záleží na jejím vlastním svědomí, jak se k této situaci postaví. Co však vidím jako velmi zlé, je to, s jakou samozřejmostí se předpokládá, že toto dítě nemá právo na život. Rodina, do níž se dítě s mongolismem narodí a která je s láskou přijme, trpí především pohledem svého okolí: „Proč si dítě nechali, když už přece věda tak pokročila?“ Dnes je prenatální genetická diagnostika na vzestupu a není divu, že postižení lidé mají strach, že se cítí být v bezprostředním ohrožení a že vydávají prohlášení o bioetice a lidských právech. Je si třeba proto s velkou naléhavostí uvědomit, že děťátko s Downovým syndromem má naprosto stejnou hodnotu – inherentní důstojnost, jako nositel Nobelovy ceny v rozkvětu svých intelektuálních schopností.
Odsuzujete tedy potraty?
Já se na tento problém nedokážu podívat jinak než komplexně. V souladu s moderními poznatky embryologie a molekulární biologie a genetiky vím, že všichni jsme prošli kontinuálním vývojem od oplozeného vajíčka, přes embryo a fetus až k novorozenci a dále postupně procházíme až k tomu umírání. To, že nazýváme každé stadium života člověka jinak, ještě neznamená, že můžeme určit, kdy se z onoho „něco“ stane „někdo“ – a potom v těžké nemoci a v umírání zase naopak. S tím „něco“ tedy můžeme dělat cokoliv, chránit budeme jen „někoho“? Respektovat život člověka bychom ale měli od jeho počátku do jeho konce. Nikoho, kdo potrat podstoupí, nesoudím, ale na druhé straně jsem proti tomu, aby byl potrat považován za samozřejmé právo s tvrzením, že žena si přece se svým tělem může dělat, co chce. Vezmeme-li to z jiného konce, tak i rčení, že dítě je součástí ženina těla, je jakýmsi eufemismem. Laickým důkazem toho, že není, je paradoxně kontroverzní náhradní mateřství. Vždyť běloška je schopná odnosit černouška – dítě, které s ní nemá vůbec nic společného.
Pokusy na embryích se už dnes nedělají tolik jako dřív. Přesto tu stále jsou. Odsuzujete je?
Je to vážný problém. Například na rozdíl od potratu v případě těžké choroby zde žádné etické dilema neexistuje. Věda přece není tou nejvyšší hodnotou, jíž by vše ostatní mělo být podřízeno. Přírodovědně vzdělaní lidé by měli vědět, že embryo – nazývané v tomto případě preembryem – není jen jakýmsi chomáčkem buněk, ale prvním stadiem vývinu člověka. Uvedenou terminologií tak zastírají před jinými, a možná i sami před sebou, fakt, který je naprosto hmatatelný. Všichni jsme začínali jako pouhé chomáčky buněk. Degradace embryí na výzkumný materiál tudíž degraduje lidství.
Co když jde o takzvanou oběť pro vyšší dobro s cílem objevit nějaký lék, který zachrání desetitisíce lidí?
Mohla bych namítnout, že embrya nejsou schopna dát k této oběti žádný souhlas a jsou zde využívána jen jako prostředek k dosažení cílů jiných. Mohu pochopit vědecké nadšení těch, kteří se snaží objevovat zázračné léky pro uzdravení lidstva. Sama jsem totiž prošla podobným obdobím při „objevování rakoviny“, kdy jsem ani spát nemohla. Naštěstí však už jsou nyní možnosti, jak dojít k buňkám, které mají velmi podobné vlastnosti a jsou získané jinými eticky neproblematickými způsoby. A proto si myslím, že by tito výzkumníci měli vrhnout energii stran objevů tímto směrem.
Co vy sama vnímáte jako palčivý problém lékařské etiky?
Velice mě znepokojuje to, jak se zahnízdilo v dnešním zdravotnictví slovo klient, které je používáno téměř jako synonymum pro slovo pacient. Nemocný prý aspoň nemusí mít pocit ztráty důstojnosti a je spíše na téže rovině jako jeho lékař. Ale domníváme se, že nemocný přichází v nemoci o svou důstojnost? Možná o nějakou přisuzovanou, související s jeho schopnostmi a výkonem, nikoliv však o důstojnost inherentní, o kterou přece v lékařství jde. A domníváme se snad, že je nemocný na téže rovině jako lékař? Leží-li před ním třeba v bezvědomí? Nebo ve zvratcích a ve výkalech? Anebo ve stavu těžké psychózy?
Jaký by tedy měl být vztah lékaře a pacienta?
Středem lékařství, z něhož vyvěrá celá mravnost medicíny, je setkání dvou lidí a jedinečnost jejich vztahu. Jeden z nich je v roli trpícího, čekajícího na pomoc, a druhý v roli pomáhajícího. První druhému odhaluje intimity těla i duše, svěřuje se mu se vším svým trápením, někdy i v nejvyšší nouzi, a věří mu. A druhý má to privilegium, že mu může pomoci. Měl by vnímat přístup prvého k němu jako velkou poctu a měl by vždy jednat jen v jeho zájmu, s ohledem na jeho dobro. Termín klient posouvá onen jedinečný vztah, na němž celá lékařská etika od věků stála, tam, kam rozhodně nepatří. Nemocný není klient, není přece objektem jakéhosi vztahu tržního. Jistěže sbírat body je dnes důležité a každý se musí nějak živit – je to však záležitost druhotná. Myslím, že používání termínu klient namísto pacient by mělo být zakázáno.
Zmínila jste své období „objevování rakoviny“. To vaše zkušenosti z onkologie vás přivedly k lékařské etice?
Byla to hlavně zkušenost s výzkumem s účastí lidí, při kterém jsem zkoušela všelijaké postupy v kontextu nádorové imunologie. Tehdy lidé nebyli, a dokonce dříve ani nesměli být, informováni o tom, že mají nějakou zhoubnou chorobu, a natož pak o její prognóze. Mnozí ani netušili, anebo snad úmyslně tušit nechtěli, že jsou již v pokročilé fázi onemocnění a že před sebou mají jen několik týdnů života. Dosud vidím jejich oči plné smutku a naděje zároveň, když pokládali otázku typu: „Paní doktorko, já nemám rakovinu, že ne?“ A doteď si vybavuju vlastní pocity, kdy jsem vůbec nevěděla, co mám dělat. Byla to svým způsobem velice bolestná hra na schovávanou, která mě doslova dusila. A proto v době, kdy se všude zakládaly ústavy lékařské etiky, přihlásila jsem se do konkurzu na toto místo. Byla jsem jediným uchazečem. Z onkologického ústavu jsem odešla, protože vím, že má-li člověk něco dělat dobře, pak musí dělat jen jednu věc, a to celou svou bytostí.
Jste spokojená s tím, jak jsou v současnosti nastavená práva pacientů?
Jsou jistě stanovená dobře. Je například správné, že jakýkoliv zákrok musí nemocný schválit. Smyslem takzvaného informovaného souhlasu bylo podpořit spolurozhodování nemocného, jeho vlastní autonomii. Velmi mě mrzí, že se z tohoto postupu mnohde stává jakýsi byrokratický nástroj, který je lékaři spíše vnímán jako jejich ochrana před případnými žalobami. Nemocný podepisuje kdeco, často pod časovým tlakem a pod vlivem léků. Ze své praxe ale vím velmi dobře, že kdybych měla každému všechno vysvětlovat, zvládla bych snad jen tři pacienty za dopoledne. Nevím tedy, co poradit kolegům. Já už se dnes mohu vznášet v ideálech, na jejich bedrech toho leží moc. Vím však, že smysl informovaného souhlasu by neměl být tak převrácený.
Zníte dost skepticky. Dá se obecně říct, že lékařům chybí dobré vzdělání v lékařské etice?
Lékařská etika je nepostradatelnou součástí medicíny a je jí svým způsobem nadřazena. Lékařství již od dob Hippokrata bylo vnímáno především jako závazek mravní. Já sama pro sebe beru jako velké obohacení, že jsem na sklonku svého života měla možnost věnovat se tomuto oboru a jeho krásu šířit dál. Vyžadovalo to z mé strany dlouhou řadu let studia jiných vědních oblastí než jen ryze medicínských. Ostatně studuju dosud. Bez medicínského vzdělání, potřebné praxe a dalších komplexních filozofických a sociálněvědných znalostí totiž není snadné této problematice do hloubky porozumět. Je proto jasné, že všichni lékaři a vědci tomu rozumět nemohou. Bohužel ale mnozí nemají pokoru a často si myslí, že když rozumí medicíně nebo své uzoučké vědní disciplíně, tak jsou automaticky těmi nejlepšími etiky.
