Téma tříhodinové lekce – chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) – totiž proberou výukovou metodou Team Based Learning (TBL), při níž si nejprve porovnají své znalosti problematiky a poté se společně zaměří na léčbu konkrétního pacienta, vše v diskusi podporované facilitátorkou.
„Já bych asi udělala rentgen, ale ten v nabídce nebyl,“ říká jedna z mediček při debatě nad testovou otázkou. „Tohle jsem nevěděla, dala jsem to pocitově, vůbec bych to nedokázala obhájit,“ navazuje její kolegyně u jednoho ze sedmi stolů, kde malé skupinky debatují o správných odpovědích. „U toho céčka chybí zapojování pomocných dýchacích svalů,“ zaznívá další argument proti jedné z možností.
„Diskuse je zásadní, protože studenti se zamýšlejí nad problematikou z různých úhlů pohledů. Na základě informací, které si nastudovali, se každý na problematiku dívá jinak a snaží se argumentovat, proč zvolil tuto konkrétní odpověď a ne jinou. V medicínské praxi je to podobné: pokud uděláme nějaké rozhodnutí, musíme ho v určité situaci obhájit a třeba i pacientovi vše vysvětlit,“ říká k tomu Martin Ambroz z Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy Fakultní nemocnice Brno, jenž má na hodině roli tzv. content experta. „Ta role je zdánlivě méně aktivní než facilitátora, který hodinou provází, ale pokud zacházíme do detailů, pokud jde o konkrétní nemoci a léčbu, jsem schopen poskytnout odbornou odpověď,“ vysvětluje svou úlohu.
Nesprávná odpověď není selhání
Content expert přichází ke slovu poměrně zřídka, obvykle až na konci dlouhé debaty mezi studenty, kteří mají za celý stůl označit správné řešení otázky – a ne vždy se shodnou. Martin Ambroz někdy potvrzuje správnost vybraného řešení, občas ale všechny přítomné překvapí, když za správnou označí úplně jinou možnost – a vysvětlí proč. „Nesprávnou odpověď ale nelze brát jako nějaké selhání. Nepředchází jí špatná úvaha, ale spíše se ještě projevuje chybějící zkušenost, případně neabsolvování některých předmětů, třeba farmakologie. V těchto případech si vysvětlíme, co nám v úvaze chybělo, a posuneme se správným směrem,“ popisuje Martina Bruzlová, která jako facilitátorka diskusi vede a usměrňuje. Ptá se, které argumenty ve skupině zaznívaly, jaké nejasnosti kolem otázky byly, prochází s mikrofonem mezi stoly a obrací se na jednotlivé studenty.
„Proč jste zvolili céčko?“ ptá se. „Vylučovací metodou.“ „Co jste vyloučili?“ „Áčko a béčko,“ vyvolá všeobecný smích odpověď, která Martinu Bruzlovou nezaskočí. „Žádoucí je přátelská a otevřená atmosféra, v níž se studenti nebojí mluvit. Když to někdo odlehčí, je to v pořádku, my ten vtip můžeme rozvinout a použít ho k tomu, kam chceme dojít,“ vysvětluje po skončení lekce.
Aby nikdo nezůstal stranou
Někdy na své otázky dostává okamžitou odpověď a hned se o slovo hlásí i další zájemci, občas se ale také rozhostí ticho. „Pokud člověk vydrží tu určitou trapnost v tichu, většinou se po chvíli někdo ozve, případně je to pro nás informace, že skupině něco k odpovědi chybí,“ říká Martina Bruzlová a dodává: „Je v pořádku říct: nevím nebo nechci odpovídat, nepochopil jsem to. Je důležité, aby se studenti nebáli takto odpovídat.“ Mlčení ale také nemusí nutně znamenat pasivitu nebo neznalost. „Jsou tu extrovertní studenti, kteří se nebojí dát odpověď, i když třeba nemusí být zcela správná. Ale máme i méně výmluvné studenty, kteří se neprojevují tak často, nebo raději v menší skupině svého stolu. A to je naprosto v pořádku. Pracujeme se všemi a nabízíme prostor – a je zcela na nich, jak se v týmech na spolupráci domluví a zda si slovo vezmou,“ přibližuje facilitátorka. „Náš úkol je sledovat, co se v té skupině děje, aby nikdo nezůstal stranou. Všichni mají možnost se vyjádřit, ale nikdy nikoho nenutíme.“
„Určitě to jistým způsobem vystoupení z komfortní zóny je, když člověk musí nahlas vyslovit svůj názor před spolužáky. Na druhou stranu si trénuje schopnost argumentace, zároveň slyší názory od jiných spolužáků, což ho může přimět přemýšlet. Navíc vidí i spolužáky vystupovat z komfortní zóny, což ho může také motivovat,“ dělí se o svou zkušenost medik Matěj Wimmer. „Ta interakce, i když se do ní člověku nechce, je důležitá z hlediska potřeby komunikace ve zdravotnictví, která je nenahraditelná,“ doplňuje.
„To, o čem studenti aktivně přemýšlejí, si jistě zapamatují či osvojí lépe, než kdyby byli vystaveni frontální přednášce, samostudiu z tlustých knih či jiným pasivnějším formám výuky,“ uvažuje o přínosu metody TBL Daniel Schwarz z Ústavu simulační medicíny na lékařské fakultě. A jedním dechem dodává, že i přednášky a náročné samostudium jsou nutné, zejména v začátcích studia medicíny. „V předmětu Teoretické základy klinické medicíny ale studentům vytváříme prostor pro aplikování teoretických znalostí v různých klinických situacích a příkladech. Věříme, že si mnohé z nich velmi dobře upevní, a to i díky virtuálním pacientům ve formě interaktivních příběhů, kterými tvoříme aplikační cvičení našich TBL lekcí,“ vysvětluje Schwarz.
Problémy Radima Páry
Virtuální pacient předstupuje před skupinu formou počítačové prezentace. Osmapadesátiletého Radima Páru trápí úporný kašel a únava, při běžných činnostech se zadýchává. Je silný kuřák a trápí ho nadváha, ostatní pacienti v čekárně u specialisty pneumologa si od něj kvůli záchvatům kašle odsedávají. S ohledem na téma hodiny není obtížné dojít k diagnóze CHOPN, ale shoda nepanuje nad postupem vyšetření. „Co nám EKG a rentgen přinese? Má vůbec pneumolog EKG?“ „Má, ale asi ho tolik nepoužívá,“ zaznívá od stolu. „Rentgen je naprosto zásadní vyšetření při dušnosti. A pneumolog by měl mít EKG a umět ho používat, i když je fakt, že někdy to nedělají,“ říká content expert Ambroz, který do předchozí debaty nezasahoval. „Chceme, aby se studenti seznámili s tou nemocí jako takovou, samozřejmě se naučili definici, ale zejména aby si v praktické části vyzkoušeli, jaké to je být pneumologem, když k němu do ambulance přijde pacient s obstrukční plicní nemocí, a jak k němu mají přistupovat,“ přibližuje smysl aplikačního cvičení.
Ve velmi praktické rovině debata pokračuje: Jak se určuje index BMI? Jak se v tzv. krabičkorocích stanoví intenzita kouření? Jak vypadá spirometrické vyšetření? „Člověk fouká do trubičky,“ popisuje jeden ze studentů úkon, který si pak všichni přítomní mohou prohlédnout ve videoukázce. Další medik překvapuje své spolužáky sdělením, že má za sebou desetiletou kuřáckou éru s ne právě nízkou spotřebou.
Není to samoúčelná debata, protože snížení hmotnosti a zanechání kouření jsou součástí léčebné strategie pro Radima Páru – spolu s nasazením tzv. bronchodilatancií SABA a LAMA. „Jaké výmluvy mohou zaznít od kuřáka, který má přestat? Co si představit pod pojmem změnit životní styl?“ vybízí k debatě facilitátorka. „Jako nelékaři můžeme otázku hodně stavět z pozice laika, pacienta, člověka, který hodně věcem nerozumí a má zkušenost, že mu nejsou dobře vysvětleny,“ popisuje.
Skutečnost, že nejsou lékaři, facilitátorům podle Daniela Schwarze umožňuje „soustředit se na různé způsoby otevírání diskuse, časový management a také na zajištění bezpečného prostředí pro kladení otázek“. Faktickou správnost má na starosti content expert s klinickou praxí v daném oboru, po němž se ale zároveň požaduje „snížená tendence k přednášení“, vysvětluje Daniel Schwarz.
Když pacient nespolupracuje
Radimu Párovi je třeba požadavky léčby důrazně připomenout po dvou měsících, spolu s kontaktem na ambulanci pro odvykání kouření. Toho totiž nezanechal, nezhubl a na dotaz, zda pravidelně užívá léky, odpovídá vyhýbavě. Oproti první návštěvě je už ale možné léčbu více personalizovat, což spolu s úpravou pacientovy životosprávy přináší určité zlepšení, bohužel jen krátkodobé, protože pan Pára „trochu usnul na vavřínech“ a v té době onemocněl komplikovanou chřipkou. Medici se shodují na těžké exacerbaci (zhoršení příznaků chronické nemoci) a navrhují převoz do nemocnice. „Hospitalizací byste se pojistili, ale není nutná, jak vyplývá z hodnoty saturace,“ vysvětluje Martin Ambroz, proč jde ve skutečnosti o středně těžkou exacerbaci, jejímž řešením je léčba antibiotiky a kortikosteroidy.
Převzít odpovědnost
V závěrečné diskusi studenti zmiňují, že jim lekce pomohla v orientaci kolem různých detailů ohledně nemoci CHOPN – fenotypů, spirometrie, bronchodilatační léčby. „Tento způsob výuky je pro nás přínosný hodně. Máme příležitost se setkat a promluvit s lékaři z kliniky, facilitátor tomu dává kostru, kdy víme, kolik času můžeme věnovat dotazům. Myslím, že pro praxi je to hodně přínosné,“ oceňuje Dita Novotná a zmiňuje i výzvy: „Pro nás je ještě hodně léčebných postupů nebo léčiv neznámých, takže se toho musíme hodně naučit v relativně krátkém čase před tím cvičením.“ Její spolužák Matěj Wimmer uzavírá: „Je to krok blíže praxi. I když už chodíme více do nemocnic, tohle je ještě takový teoretický doplněk, který ale k praxi hodně míří.“
Daniel Schwarz potvrzuje, že tento konkrétní způsob výuky se zaměřuje na přechod mezi teoretickou a klinickou fázi studia: „Domnívám se, že z tohoto typu výuky budou těžit hlavně ti studenti, kteří jsou ochotni převzít část zodpovědnosti za proces svého učení. Více než na další rozšiřování spektra medicínských znalostí cílíme na rozvoj dovedností, jako jsou klinické uvažování, rozhodování a kritické myšlení.“