Možná jste to již zažili sami, anebo někdo z vašeho nejbližšího okolí: onemocníte, lékař předepíše antibiotika, váš stav se postupně lepší, ale již koncem léčby antibiotiky, nebo několik dnů poté vás začne bolet břicho a rozvinou se hlenovité průjmy, případně i s příměsí čerstvě červené krve.
Poradíte se s odborníky, koupíte si ta nejdražší dostupná probiotika, držíte dietu – a během několika dnů se stav upraví. Po několika dalších měsících užíváte opět antibiotika, tentokrát již přímo s probiotiky, znovu se vám rozvine průjmové onemocnění, které přetrvává i po ukončení léčby antibiotiky. Jste odesláni na vyšetření do nemocnice, kde vám sdělí diagnózu „kolitida způsobená Clostridium difficile“ nebo „klostridiová kolitida“. Jste hospitalizováni v izolačním režimu a léčeni – zase antibiotiky a infúzemi. Váš stav se zlepší, upraví se rytmus i konzistence stolice. Po návratu do školy či zaměstnání však průjmy začínají znovu...
Kde se stala chyba?
Zánět tlustého střeva po antibiotické léčbě (tzv. postantibiotická kolitida) je jedním z epidemických fenoménů počátku třetího tisíciletí. V širokém měřítku se tato choroba začala objevovat v poslední dekádě po celém světě. Původcem je bakterie zvaná Clostridium difficile – tento mikroorganismus může být přirozenou složkou naší střevní mikroflóry neboli intestinálního mikrobiomu. Za fyziologických okolností neškodí a dotváří komplexní mikrobiální komunitu v zažívacím traktu člověka, která čítá přibližně 700 až 1000 různých druhů (naprostá většina z nich dosud není přesně taxonomicky zařazena). Problém nastává při jakékoli antibiotické léčbě: antibiotikum je látka schopna bránit množení či zabíjet bakteriální buňky – více či méně selektivně. V současnosti není k dispozici žádné antibiotikum, které by zabíjelo pouze jeden jediný druh mikroorganismů.
Průvodním jevem jakékoli léčby antibiotiky je tedy vždy porušení mikroflóry (na kůži i na sliznicích) – tzv. dysmikrobie. Různými pracemi bylo prokázáno, že střevní mikroflóra se po antibiotickém inzultu obnovuje pozvolna, v několika vlnách, výsledné složení je však vždy kvalitativně i kvantitativně odlišné od původního stavu v negativním smyslu slova. Prostor po vybitých bakteriích pak může být snadno obsazen nyní již patologicky přemnoženými klostridiemi – a v tuto chvíli se může rozvinout střevní slizniční zánět, který se projeví průjmy s hlenem a případně i s krví a bolestmi břicha.
Proč nepomohla probiotika?
Nejlepší dostupné probiotické preparáty, u nichž výrobce garantuje přežití mikroorganismů během skladování, obsahují v současnosti řádově desítky různých bakteriálních druhů. Tyto doplňky léčby tedy nemohou adekvátně doplňovat fyziologickou pestrou skladbu střevní mikroflóry.
Jak se klostridiová kolitida léčí aneb vytloukání klínu klínem
Základním pilířem léčby klostridiové kolitidy jsou antibiotika s účinkem proti Clostridium difficile. V současnosti sem patří (dříve rezervní) antibiotikum vankomycin, dále metronidazol a jeden z nejnovějších antibiotických preparátů – fidaxomicin. Při nejlepší dobré vůli však každý z těchto preparátů vede k dalšímu poškození střevní mikroflóry léčeného jedince a k vyvolání bakteriální rezistence k antibiotikům.
U pacientů, kterým se kolitida vrací (a hlavní příčinou je komplexní porucha střevní mikroflóry) lze pak v léčbě použít tzv. transplantaci stolice. Jedná se o metodu vycházející z poznatku, že stolice je z více než 95 % své hmotnosti tvořena pouze mikroorganismy (ostatních 5 % tvoří nestravitelné zbytky potravy) – a to právě ve své přirozené pestrosti a zastoupení.
V praxi je pacient nejdříve opět několik dnů léčen antibiotiky s cílem zklidnit střevní zánět, tato léčba je ukončena den před samotnou transplantací stolice. Mezitím se vyšetří budoucí dárce stolice (zpravidla člen rodiny), zda nemá sexuálně přenosnou chorobu nebo střevní nákazu.
V den D se určené množství dárcovské stolice připraví do roztoku a tento je poté aplikován do střeva pacienta – buď tenkou hadičkou zavedenou nosem přímo do tenkého střeva nebo rektálním nálevem, vzácně kolonoskopicky (technicky obtížnější, pro pacienta náročnější). Po takto provedené transplantaci stolice je již další antibiotická léčba klostridiové kolitidy zcela nežádoucí a pacient je pokud možno z nemocnice propuštěn.
Úspěšnost tohoto postupu se v odborné literatuře pohybuje mezi 70-100 %. Přísně vzato nesplňuje tato metoda kritéria kladená na léčiva – nevíme, jaké množství jakých mikroorganismů do střeva pacienta vpravujeme, neznáme případné dlouhodobé důsledky tohoto postupu. Přesto lze v současnosti s trochou nadsázky v těchto souvislostech považovat exkrement za nejlepší dostupné probiotikum vůbec, protože může zachránit i život.
Nicméně i pacienti, kteří byli touto metodou úspěšně vyléčeni, mohou po jakékoli další léčbě antibiotiky opět klostridiovou kolitidou onemocnět.
Jak tomuto onemocnění předcházet?
Základním preventivním opatřením je maximálně racionální antibiotická terapie. Vždy je třeba klást si otázku, zda je léčba antibiotiky opravdu stanovena. Jak jsme si již řekli, antibiotika nám pomáhají léčit bakteriální infekce, čili v případě virózy (např. chřipky) je jejich použití zcela bezpředmětné.
Mezi hlavní příznaky infekce všeobecně patří zvýšená tělesná teplota či horečka. Antibiotikum však nesmí být považováno za lék snižující horečku – za antipyretikum. Lékař zpravidla nedokáže z běžného klinického vyšetření s jistotou říci, zda se jedná o virózu či bakteriální infekci a aby si svou domněnku potvrdil, měl by provést vyšetření základních ukazatelů zánětu – krevní obraz s diferenciálním rozpočtem a hodnota C-reaktivního proteinu (CRP). Před zahájením antibiotické léčby je rovněž nezbytné odebrat vzorky biologických materiálů (např. výtěr z krku, moč apod.) k průkazu vyvolávajícího činitele. Prohlášení charakteru „Máte chřipku, napíšu vám antibiotika“ by měla být dávnou minulostí.
Nicméně očkování proti chřipce je v těchto souvislostech rovněž významné – virus chřipky vyvolává onemocnění u lidí všech věkových kategorií, zdravých i nemocných. Důsledkem množení viru je oslabený imunitní systém a poškozené sliznice dýchacích cest, kam se poté velmi snadno uchytí bakterie s následným rozvojem bakteriálního zánětu plic a s nutností antibiotické léčby. Proto je uvědomělá zdravotní prevence zcela zásadní i v 21. století.
Autor působí na Klinice infekčních chorob Fakultní nemocnice Brno.
