Na to je jednoduchá odpověď. Složitě. Vědci sice publikují článek o tom, že přišli na nadějnou sloučeninu, která zastavuje růst nádoru, ale od chvíle, kdy ji začnou testovat na lidech, po moment, kdy si pacient bude moct vzít reálný lék, uplyne ještě minimálně deset let. Nové techniky však praxi klinického testování výrazně mění.
Řada vědců to zná. Publikují článek o nadějné sloučenině nebo postupu, všimnou si toho média a zpravidla ještě ten den se na ně obrací e-mailem i telefonicky pacienti, kteří už vidí nový lék řešící jejich utrpení. Nejde se jim divit, ale většinou je čeká zklamání. Takové oznámení bývá začátkem předlouhé cesty.
„Může to být generační záležitost trvající v krajním případě i třicet čtyřicet let,“ říká Ladislav Dušek, ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a také Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR.
Spolu s kolegyní Reginou Demlovou, přednostkou farmakologického ústavu lékařské fakulty, učí mediky ve speciálním předmětu o klinických studiích. Demlová je v odhadu let o něco mírnější, mluví průměrně o dvanácti až patnácti letech. Postupy při testování léků zná dokonale. Na jejich průběh totiž dohlíží v Masarykově onkologickém ústavu a osobně je probírá také s pacienty, kteří se dobrovolně stávají účastníky studií.
Čtyři fáze k úspěchu nebo zavržení
Testování nových léčiv, tedy správněji řečeno klinické hodnocení, má po tom, kdy se látka ozkouší v preklinické části (nejčastěji na zvířatech), čtyři fáze. A z jejich popisu jasně plyne, kde oba odborníci přišli k oněm dlouhým časovým odhadům.
V první fázi se tolik nesleduje účinnost látky, ale jde spíše o stanovení správné dávky léčiva. Podává se jen jednotkám nebo desítkám lidí, kteří jsou většinou zdraví. Jen cytostatika nebo přípravky, které mohou být toxické, užívají přímo například onkologicky nemocní pacienti.
Hned v první fázi se tak projevuje další veledůležitá proměnná takového bádání – všechno přísně hlídají zákony, které je nutné respektovat. Znamená to hlavně dodržovat postupy, schraňovat data a dodávat je kontrolnímu orgánu, kterým je v Česku Státní ústav pro kontrolu léčiv, a pečlivě informovat subjekt výzkumu.
Už tady se do všeho promítají také příběhy konkrétních, zejména onkologických pacientů. V první fázi novinku dostávají ti, kteří už vyčerpali jiné možnosti.
„Do studie vstupují dva typy lidí. Jedni říkají, že chtějí zkusit cokoliv, protože je pro ně nejhorší jen sedět doma a nic nedělat. Druzí pak reagují na oslovení tak, že sice vědí, že jim látka nepomůže, ale dobře vědí, že bez jejich účasti nebude možné, aby lék vůbec vznikl. Tohoto osobního nasazení si ohromně ceníme,“ přibližuje Regina Demlová. Z deseti lidí, které Masarykův onkologický ústav s žádosti o vstup do testování osloví, jich podle ní odmítá průměrně jen jeden.
Úvodní část může být hotová za rok, ve druhé už se hodnotí účinnost novinky, a to většinou na stovkových souborech pacientů. A tady naskakují ty roky. Musí se totiž sejít potřebný počet účastníků (v tomto stupni už se ale studie může provádět ve více zemích) a také výsledky na sebe nechávají čekat. Pokud jde všechno dobře, vzejde z testování například informace, na jaký konkrétní druh rakoviny látka účinkuje a na který ne.
Ve standardním designu studie následuje třetí fáze, v níž už se lék zkoumá jen na pacientech, kteří mají konkrétní typ nemoci, a jde se cestou komparace. Část většinou už velkého několikatisícového souboru dostává standardní léčbu nebo placebo a část inovovanou.
Pokud i tady zasvítí na pomyslném semaforu zelená, nastává administrativní část. Dodání dokumentů, registrace léčiva, domluva o ceně s výrobcem a pojišťovnami a samotná výroba. Ani tím to ještě nekončí. Novinka se nevypouští do světa jen tak, v prvních letech se pečlivě sleduje. Některé nežádoucí účinky lze totiž zjistit až na milionových vzorcích pacientů. I když na to dojde jen výjimečně, může se stát, že se problém objeví, což pro producenta znamená ohromné problémy.
Jako odstrašující příklad slouží incident starý téměř deset let s jedním druhem látek zvaných koxiby. „Působí protizánětlivě u revmatických potíží a tlumí bolest. Jeden z nich prošel klinickým zkoušením, ale až v praxi se bohužel přišlo na to, že negativně interaguje s jiným typem léku, což vedlo k rozpadu svalových vláken a několik pacientů zemřelo,“ vzpomíná Regina Demlová.
Vývoj léků se dá představit jako pyramida. Aby byla na vrcholu – konci všech testů – jedna účinná látka, musí jich na startu klinického hodnocení být tisíc. S postupem do každé další fáze jich totiž kvůli neúspěchům o řád ubývá.
Pokud se tedy člověk zamyslí nad tím, jak malé procento lidí se věnuje vědě a vývoji prospěšných látek a jak dlouho takový proces trvá, léta vývoje jsou najednou zdůvodněná.
Nové metody a diagnostika mění i studie
Všechno zmíněné platí pro tradiční design klinického hodnocení. Oba experti se ale shodují, že posledních několik let se průběh čím dál častěji upravuje. Vědci a lékaři jsou totiž díky moderním metodám schopní zjistit o nemocích daleko víc než dřív.
To, co dříve označovali jako karcinom prsu, je v jejich očích najednou několik nemocí s různými příčinami a průběhem, které proto vyžadují zcela jiné terapeutické postupy. Hledání potřebného souboru subjektů do studie je pak o to složitější.
Má to však i světlejší stranu. Když se o nemoci ví víc, lze někdy rychleji zjistit, co na ni platí. Výsledkem může být to, že se medikament začne vyrábět už po ukončené druhé fázi, jako se to stalo například u jedné látky určené k léčbě rakoviny plic.
Podle Duška něco takového ale není možné vnímat jako ulehčení, sám zdůrazňuje, že třeba právní regulace se v oboru projevují čím dál výrazněji. Pomalu, ale jistě však přichází čas na změny. „V důsledku nových poznatků se blížíme k bodu zlomu, kdy se bude muset lékařská a vědecká komunita sejít a dát na stůl novou doktrínu v této oblasti,“ myslí si expert na sběr zdravotnických informací, podle něhož se změny stanou nejpozději do deseti let.
Dušek také nastiňuje jiné postupy vývoje léků, které fyzického pacienta ani nepotřebují. Znějí trochu futuristicky. Na jedné straně stojí rozvíjející se molekulární medicína, která produkuje nové a nové nadějné látky, na druhé množící se tkáňové banky, kam se různě po světě ukládají vzorky od pacientů.
Pokud se na nich bude dál pracovat, bylo by hypoteticky možné vytvořit registr vzorků třeba všech druhů rakoviny. A když se pak objeví další taková nadějná sloučenina, tak pak na základě podrobných popisů vzorků relativně rychle vyhledat, proti jakému nepříteli může být účinná.
